SHGM Tavsiye ve İzleme Kurulu Faaliyetleri - 1

SHGM ATC

1990 yılından sonra içine girdiğimiz Organizasyon Çağının gereği olan Emniyet Yönetim Sistemi yaklaşımının en güçlü araçlarından birisi de normal operasyonların izlenmesidir.

Günümüzde dünya genelinde kabul görmüş ve yaygın olarak uygulanan TEM (Threat and Error Management) tabanlı LOSA (Line Operations Safety Audit)  faaliyetleri ICAO tarafından tavsiye edilmektedir.

 

2006 yılına kadar yapılan 4500'den fazla uçuş gözlemine dayanılarak oluşturulan Texas Üniversitesi LOSA Arşivi bizlere  çarpıcı veriler sunmaktadır. Buna göre kokpite yönelik tehditlerin % 40’ı kalkış öncesi ve taxi safhasında, % 30’u ise alçalma, yaklaşma ve iniş safhalarında ortaya çıkmaktadır. Tehditlerin % 25 ‘i ATC, gözlemin yapıldığı mevsime bağlı olarak ortalama % 25’i olumsuz hava koşulları, % 13’ü uçak ve % 7’si de meydan koşulları kaynaklıdır. Yönetilmesinde en çok güçlük çekilen tehditlere baktığımızda da oluşma sıklığına göre ATC’nin en büyük tehdit sınıfını oluşturduğu görülmektedir.

Tehdit Sonuçları	LOSA Arşivi (4500 uçuş gözlemi)
Uçuş safhalarına göre tehditlerin dağılımı	Kalkış öncesi/Taxi            (40 %) Alçalma/Yaklaşma/İniş     (30 %)
En çok görülen tehditler	ATC                                (25 %) Olumsuz hava koşulları     (25 %) Uçak                               (13 %) Meydan koşulları              ( 7 %)
Yönetilemeyen tehditlerin oranı	Tüm tehditler                   (10 %)
En çok yönetilemeyen tehdit tipleri	Uçak tehditleri                  (13 %) ATC tehditleri                   (12 %) Olumsuz hava tehditleri    (11 %) Oluşma sıklığına bakıldığında ATC en büyük tehdit sınıfını oluşturmaktadır.

 

LOSA verilerini değerlendirerek ve yaşanmış ciddi olay ve kazalarda hava trafik hizmetlerinin hazırlayıcı ana faktörler arasında yer aldığından hareket ederek toplumumuzda bu konudaki farkındalığı artırmak amacıyla “1inci Hava Trafik Olayları ve Pist İhlalleri Paneli”ni, TALPA Kaza İnceleme ve Önleme Komitesinin girişimleri sonucu EUROCONTROL, IATA, DHMİ,  PEGASUS Havayolları, TATCA (Türkiye Hava Trafik Kontrolörleri Derneği) ve TALPA (Türkiye Havayolu Pilotları Derneği)’nın sunumları, Hava Trafik Kontrolörleri ve Havayolları Pilotlarının katılımlarıyla 23 Mart 2010’da İstanbul’da gerçekleştirmiştik.

Panelde  hem hava trafik hizmetleri çalışanları hem de pilotların gözüyle iyileştirme alanlarının tespiti yapılmıştı. Daha yakın ve etkin beraber çalışma istekliliğimiz dile getirilmişti. Paneldeki sunumları ve alınan kararları içeren sonuç raporumuzu web sitemizde yayınlamıştık.

Paneldeki birikimlerimiz doğrultusunda 07.02.2011 tarihinde Sivil Havacılık Genel Müdürlüğü’nde yapılan Hava Trafik Hizmetleri Bağlantılı Emniyet Olaylarının Rapor Edilmesi ve Değerlendirilmesine dair SHY 65-02 yönetmeliği gereği düzenlenen SHGM Tavsiye ve İzleme Kurulu Toplantısına Sivil Havacılık Genel Müdürlüğü, DHMİ , havayolu şirketleri, Hava Kuvvetleri Komutanlığı Uçuş Emniyet Birimi temsilcileriyle birlikte TALPA adına katılma şansına ulaştım.

“EUROCONTROL ESARR 2 Reporting and Assesment of Safety Occurences in ATM” dokümanı referans alınarak hazırlanan SHY 65-02 yönetmeliğine dair toplantıda 2010 yılı Hava Trafik Olaylarının sonuçlarının değerlendirilmesini takiben, “2011 yılında uçuş emniyetinin muhafazası için alınması öngörülen tedbirler” ve “emniyet kültürünün yaygınlaştırılması ve gönüllü raporlamanın teşvikini teminen yapılacak uygulamalar” başlıkları görüşülmüştür.

TALPA olarak üyelerimizden gelen sözlü ve yazılı öneriler ve panel sonuç raporumuz ışığında aşağıdaki iyileştirme alanları dile getirilmiştir. Toplantıdaki izlenimlerimiz ve  diğer temsilcilerin görüşleri doğrultusunda SHGM ile yakın işbirliği içinde aşağıdaki dört önemli projenin başlatılmasını ve çalışma gruplarının oluşturulmasını sivil havacılık emniyet seviyemizin yükseltilmesi için kuvvetle önerdiğimizi SHGM’ye yazılı olarak iletmiş olduğumuzu sizlerle paylaşmak isterim.

1. Pist Emniyet Ekipleri Kurulması Önerisi:

ICAO’nun önerdiği “Pist Emniyet Ekipleri” ile güncel ve geleceğe yönelik tehditlerin tespit edilip yönetilmesi sağlanacaktır. SHGM’nin koordinasyonu ile Pist Emniyet Ekiplerine Meydan İşletmelerinden, Hava Trafik Hizmet Sağlayıcılarından, Havayollarından, Pilot ve Kontrolör Birliklerinden temsilcilerin düzenli katılımı sağlanarak elde edilen kazanımların tüm çalışanlarla paylaşılmasının hedeflenmesi yararlı olacaktır.

Toplantıda DHMİ temsilcisi tarafından bu çalışmaların yürütüldüğü dile getirilmiş, ancak havayolu temsilcilerinin çoğunun bu toplantılara katılmadıkları, içeriğinin ve iyileştirme sonuçlarının neler olduğunu bilmedikleri ve  hatta bazı temsilcilerin açık yüreklilikle bu terimi ilk defa duyduklarını dile getirdikleri görülmüştür. Bu da Pist Emniyet Ekiplerinin SHGM’nin gözetiminde ICAO Doküman 9870’deki modele uygun kurulması ve yürütülmesi gerektiğini açıkça ortaya koymaktadır.

TALPA’nın ATC ve pist emniyeti konularında tespit ettiği iyileştirme alanları aşağıdadır:

1. DHMİ Emniyet Yönetim Sisteminin kurulması, ilgili eğitimin tüm operasyonel personele verilmesi,
2. Jeppesen Chartlarının tamamen gözden geçirilmesi, durumsal farkındalığın artırılması amacıyla 10-1P , R, S , 10-8 (meydan çalışması olduğunda) chartlarının uluslararası kriterlere göre hazırlanması, , 10-9 Meydan krokilerinde frekans sorumluluk sahalarının uygun işaretlerle işaretlenmesi, “hot spotların” belirlenip renkli olarak işaretlenmesi, piste giren ve terk eden trafikleri için normal ve düşük görüş usullerinin tanımlanması, 10-3 sayfalarında kalkışı takiben hangi frekansla hangi irtifalarda temas edileceğinin mümkün olan tüm meydanlar için belirtilmesi,
3. İstikrarsız yaklaşma sonrası pistten çıkma ile sonuçlanan kazaların önlenmesi için İstikrarsız Yaklaşma Kriterlerinin belirlenmesi, ATC’nin bu konudaki farkındalığının artırılması ve sorumluluğunun tanımlanması,
4. Radyo teması kaybında yapılacak işlemlerin (arrival-approach-missed approach safhaları ve tüm pistler için) nasıl uygulanması gerektiği pratiğinin yapılarak gerçek senaryolara uygun hale getirilip yayınlanması,
5. Havaalanı işaretleme ve ışıklandırmalarının, stop-bar ve bekleme noktalarının kolay görülecek şekilde tasarlanması, uygun ışıklandırma  sistemlerinin tesisi ile park yerlerine kadar ulaşma kolaylığı sağlanması,
6. Tırmanma ve alçalma usullerinde düz uçuşa geçmeden tırmanma veya alçalmanın sürdürülebilmesi
7. Meydanlara yaklaşma usullerinin uçaklardaki teknik özelliklere cevap verecek şekilde geliştirilmesi (RNAV, GPS), mevcut RNAV STAR’larda irtifa limitlerinin tanımlanması, İstanbul dışındaki diğer yoğun meydanlar için de  RNAV STAR ve SID’lerin hazırlanması,
8. Hava trafik frekanslarında karşılaşılan frekans kirliliğine ciddi önlemlerin alınması, gerekli altyapı çalışmalarının yapılması,
9. Anti icing/ de icing sahaları ve çalışma usullerinin belirlenmesi ve sahaların gelişmiş cihazlarla donatılması,
10. Terminal sahası radar sistemlerine meteorolojik olayların hava trafik kontrolörü tarafından izlenebilme kabiliyetinin kazandırılması
11. Yaklaşma radar kolaylıklarına uçağın “MRVA” nin altına inmesi durumunda kontrolöre uyarı veren sistemlerin kazandırılması
12. İnen ve kalkan uçakların farklı frekanslarla konuşması için gerekli önlemlerin alınması
13. Frekans değişikliklerinde (arrival-approach-tower-ground-apron) kullanılacak usullerin belirlenmesi
14. Birden fazla pisti olan meydanlarda pas geçme paternlerinin yeniden tasarlanması
15. Meydanların tasarımı ve iyileştirme çalışmalarında Annex 14’e uygun hareket edilmesi,
16. Gelecekteki yolcu ve uçak sayısına göre gerekli planlamaların yapılması
17. Tüm ATC aramalarında ICAO standartlarında havacılık dilinin, tam çağrı adının ve durumsal farkındalığın artırılması için İngilizce dilinin kullanılması,
18. Taxi öncesi ATC yol-boyu izninin verilmesi,
19. Tüm trafiklerin durmaları gerektiğini bilmeleri için “stop bar” ların açık olması ve geçebileceklerini anlamaları için kapatılması, piste girişte veya pisti katedişte asla yanan kırmızı “stop bar” larını geçmek için talimat verilmemesi,
20. Standart taxi rotalarının geliştirilmesi,
21. ATC çalışanlarının eğitim ve  brifinglerinde güncel pist emniyeti konularına düzenli olarak yer verilmesi, tespit edilen ve değerlendirilen her tehlike için uygun risk azaltıcı stratejilerin geliştirilmesi, meydan operasyonlarının sürekli izlenebilmesi için kontrolörlerin başları yukarıda çalışmaları,
22. Frekansta gereksiz konuşma yapılmaması (VFR trafikler ve diğer durumlar),
23. Push back ya da taksi müsaadesi alan uçakların beklemeleri gerektiğinde bilgilendirilmeleri, yeniden hatırlatılmadan iznin verilmesi,
24. Taksi esnasında özellikle birden fazla trafiğin olduğu bölgelerde taksi önceliklerinin ve durma talimatlarının zamanında verilmesi,
25. ATIS’te verilen talimatın ATC tarafından tekrar edilmemesi,
26. Kalkıştan sonra verilecek frekans değişikliklerinin sürekli tırmanma oranı sağlayacak şekilde verilmesi, (TCAS ikazı almamak için 2000 feet kala varyonun 1500 fpm’e düşürüldüğünün bilinerek mümkünse üst irtifanın önceden verilmesi)
27. Gerektiği durumlarda tırmanma/alçalma oranlarının "expedite"  yerine  örneğin "2000fpm or more/less" ya da "cross waypoint A at or below FL200" ve süratin  "high-speed" yerine " speed 280 or more" olarak verilmesi,
28. Erken veya geç alçalmalarda yol boyu noktalarında  irtifa sınırlaması verilmesi,
29. Yoğun trafiğin olduğu durumlarda yakıt tasarrufu için mümkün olduğunca daha yüksek irtifalarda bekleme yada radar vektör yaptırılması,
30. İstikrarsız yaklaşmayı önlemek, yakıt tasarrufu ve yolcu konforu için alçalan uçağa iniş için kaç mil mesafede olduğu bilgisinin verilmesi, (track miles to touchdown)
31. ATC talimatı dışına çıkanların (sürat, v.b.) izlenmesi ve uyarılması,
32. Son yaklaşmadaki uçağa fazla talimat verilmemesi,
33. Geç  iniş izni verilecekse bunun uçuş ekibiyle paylaşılması,
34. Trafiğin yoğun olduğu ve özel durumlarda pistin terk edileceği taksi yolunun önceden söylenmesidir.

 

2.     “Adil Kültür Çalışma Grubu” Önerisi:

Toplantıda TALPA’nın diğer bir önerisi ise SHY 65-02 yönetmeliğinin revize edilmesi olmuştur.

İlgili yönetmeliğin 1. maddesinde yönetmeliğin rapor eden kişiye herhangi bir suçlama veya sorumluluk yüklemeyeceğine ilişkin hususları düzenlediği belirtilmektedir. Ancak yönetmeliğin kalan kısmında bu konuyla ilgili hiçbir hükmün yer almadığı görülmektedir. Temsilcilerin toplantıdaki görüş ve önerileri doğrultusunda diğer Sivil Havacılık Yönetmeliklerini de kapsayacak şekilde bir düzenleme yapılması ihtiyacı dile getirilmiştir.

Bu noktada TALPA olarak, Adil Kültürün (Just Culture) uygulanmasına yönelik Sivil Havacılık Genel Müdürlüğü tarafından kapsamlı bir düzenlemenin yapılmasının ve dokümante edilmesinin, sivil havacılığımızdaki emniyet kültürünün geliştirilmesine büyük katkı sağlayacağını düşünmekteyiz. Cezalandırma odaklı olmayan yaklaşımların benimsenmesi ile çalışanların katılımı artacak, görünmeyen tehditler ortaya çıkacak, önleyici tedbirler alınabilecek ve emniyet seviyemiz hızla yükselecektir.

Ayrıca, ülkemizde TALPA’ya ek olarak bazı kurum ve kuruluşların “Adil Kültür” konusunda çalışma yaptıkları da toplantıda dile getirilmiştir. SHGM’nin oluşturacağı “Adil Kültür Çalışma Grubu” ile hem bu alanda faaliyet gösteren kişi, dernek, kurum ve kuruluşların birikimlerinden faydalanılabilecek, hem de SHGM’nin yönlendirmesi ile doğru uygulamalar hayata geçirilmiş olacaktır.

3.  “Havacılık Emniyet Raporlama Programı Çalışma Grubu”    Kurulması Önerisi:

Toplantı gündemindeki “Emniyet kültürünün yaygınlaştırılması ve gönüllü raporlamanın teşvikini teminen yapılacak uygulamalar” başlığında TALPA temsilcisi, ICAO Doküman 9859’da belirtildiği gibi zorunlu raporlama ile gizli/gönüllü raporlamanın gerekliliğini ve kavramsal farklılığını dile getirmiştir. Gönüllü raporlama ile sistem içinde gizli kalmış tehlikelerin farkına varılması, tanımlanması, risk boyutunun belirlenmesi ve yönetilmesi sürecinin başarıyla yürütülmesinin mümkün olduğunu ifade etmiştir. Aksi takdirde zorunlu raporlar ile yalnızca buz dağının üstü ortaya çıkmakta, altında kalan ama daha tehlikeli olan görüntünün gizliliğini koruduğu belirtilmiştir.

Toplantıda SHGM,  DHMİ ve diğer temsil edilen kuruluşların kendilerine ulaşan gönüllü raporları değerlendirdikleri ifade edilmiştir. Ancak raporların adedi, gönüllü rapor adedinin zorunlu rapor adedine oranı ve hangi alanlarda iyileştirmeye sebep olduğu sorularına somut cevaplar verilememiştir.

Gönüllü raporlamanın varlığı kadar etkinliği de sorgulanmalıdır. Gönüllü raporlamanın yaygınlaşması için SHGM’nin önderliğinde bir yol haritası belirlenmesi ve cezai olmayan raporlama politikalarının tüm kuruluşlar tarafından yayınlanmasına ihtiyaç vardır. ICAO Doküman 9859’da emniyet performansının uygun yöntemlerle ölçülmediği takdirde objektif olarak değerlendirilmesinin mümkün olmadığı vurgulanmaktadır. Çalışanların cezalandırma korkusu olmadan gönüllü raporlama ile emniyetli operasyonlara katılımlarının bir emniyet performans göstergesi olarak tanımlanması gereklidir.

TALPA temsilcisi toplantıda örnek olarak FAA’nın “FAA Advisory Circular 00-46D” deki “Aviation Safety Reporting Program” ından bahsetmiştir. 1975 yılında temeli atılan program daha sonra yeterince etkin olmadığı değerlendirilerek birden fazla revizyonla FAA-NASA arasında sağlanan mutabakata dayanarak tam bağımsız hale getirilmiştir. 1994 yılından sonra NASA, tüm emniyet raporlarının toplanması, sınıflandırılması, analiz edilmesi ve öneriler hazırlanmasında tam yetkili hale getirilmiştir.

TALPA, etkin bir gönüllü emniyet raporlama sistemine sahip olmak için sivil havacılıkla ilgili tüm gizli/gönüllü emniyet raporlarının tam bağımsız bir kurul tarafından yönetildiği  “Havacılık Emniyet Raporlama Programı” oluşturulmasını önermektedir.

4.  Sivil Havacılığımıza “Tehdit ve Hata Yönetimi Yaklaşımının Yerleştirilmesi Çalışma Grubu” Önerisi:

Toplantı gündeminde olan 2011 yılında uçuş emniyetinin muhafazası için alınması öngörülen tedbirler başlığında TALPA, TEM (Tehdit ve Hata Yönetimi) yaklaşımının yerleştirilmesini önermektedir.

ICAO Doküman 9859’da emniyetli operasyonların yürütülmesi için normal operasyonların izlenmesi gerektiği vurgulanmaktadır. Normal operasyonlar “TEM (Threat and Error Management)”, “LOSA (Line Operations Safety Audit) – ICAO Doc 9803” ve “NOSS (National Operations Safety Survey) – ICAO circular 314 – NOSS Manual” kılavuz dokümanları doğrultusunda izlenerek hem çalışanlara günlük operasyonları daha iyi yönetme altyapısı kazandırılacak hem de sistem içindeki gizli zayıflıkların ortaya çıkarılarak tedbir alınması sağlanacaktır.

Önerdiğimiz projelerin beraber çalışarak hayata geçirilmesi konusundaki istekliliğimizi ifade etmek amacıyla SHGM'ye gönderdiğimiz yazımızla eş zamanlı olarak TALPA'ya ulaşan "SHGM Tavsiye ve İzleme Kurulu Toplantısı "tutanağında dile getirdiğimiz pek çok konunun yer alarak kayıtlara geçtiğini ve yeni web sitemizde yayınlanacak olan yazımı kaleme aldığım şu günlerde AIP ve Jeppesen haritalarından başlayarak iyileştirme çalışmalarına  başlandığını görmekten TALPA olarak  büyük memnuniyet   duyduğumuzu söylemek isterim. Emeği geçen başta SHGM ve DHMİ olmak üzere tüm kurum ve çalışanlarına meslektaşlarım adına teşekkür ederken daha üzerinde beraberce çalışacağımız pek çok konunun olduğunu belirtmek isterim.

Kubilay Yılmaz
Kpt. Plt.

TALPA Kaza İnceleme ve Önleme Komitesi Başkanı