Katılım Listesi : Kaptan Pilot Kubilay Yılmaz
Referanslar: Hava Trafik Hizmetleri Bağlantılı Emniyet Olaylarının Rapor Edilmesi ve Değerlendirilmesine dair SHY 65-02 yönetmeliği gereği düzenlenen SHGM Tavsiye ve İzleme Kurulu Toplantısı
Toplantı Yer ve Tarihi: Sivil Havacılık Genel Müdürlüğü, Ankara 07.02.2011
Katılım Listesi : Kaptan Pilot Kubilay Yılmaz
SHGM TAVSİYE VE İZLEME KURULU TOPLANTI SONUÇ RAPORU
Referanslar: Hava Trafik Hizmetleri Bağlantılı Emniyet Olaylarının Rapor Edilmesi ve Değerlendirilmesine dair SHY 65-02 yönetmeliği gereği düzenlenen SHGM Tavsiye ve İzleme Kurulu Toplantısı
Toplantı Yer ve Tarihi: Sivil Havacılık Genel Müdürlüğü, Ankara 07.02.2011
Katılım Listesi : Kaptan Pilot Kubilay Yılmaz
ÖZET RAPOR
SHGM Tavsiye ve İzleme Kurulu Toplantısı 07.02.2011 tarihinde Sivil Havacılık Genel Müdürlüğü’nde gerçekleştirilmiştir. Toplantıya TALPA’yı temsilen Kaptan Kubilay Yılmaz ve Sivil Havacılık Genel Müdürlüğü, DHMİ , havayolu şirketleri, Hava Kuvvetleri Komutanlığı Uçuş Emniyet Birimi temsilcileri katılmışlardır.
“EUROCONTROL ESARR 2 Reporting and Assesment of Safety Occurences in ATM” dokümanı referans alınarak hazırlanan SHY 65-02 yönetmeliğine dair toplantıda aşağıdaki gündem maddeleri üzerinden geçilmiştir:
Toplantı açılışı
- 2010 yılı Hava Trafik Olaylarının sonuçlarının değerlendirilmesi
- 2011 yılında uçuş emniyetinin muhafazası için alınması öngörülen tedbirler
- Emniyet kültürünün yaygınlaştırılması ve gönüllü raporlamanın teşvikini teminen yapılacak uygulamalar
- Diğer hususlar
- Bir sonraki toplantı tarihinin belirlenmesi.
TALPA adına aktif katılım sağlanmış ve aşağıdaki önerilerimiz sunulmuştur.
TEKLİF ve TAKİP KONULARI
SONUÇ ve ÖNERİLER:
Gündem Madde 3’e yönelik 2011 yılı emniyet artırıcı tedbirler:
SHGM’den beklentiler;
Devlet Emniyet Sistemi politikalarının belirlenmesi ve yayınlanması, uygun personel seçimi, kalite sistemlerinin uygulanması, uçuş emniyet ve kalite denetimlerinin etkin yapılması, Havacılık Kaza ve Olaylarının Emniyet İncelemelerinden en üst düzeyde yararlanılması,
Güvenilir ve bağımsız Gönüllü Rapor Sistemleri ile uçuş emniyetini ilgilendiren her türlü bilginin sisteme akışının sağlanması.
DHMİ’den beklentiler;
Emniyet Yönetim Sisteminin kurulması, ilgili eğitimin tüm operasyonel personele verilmesi,
Jeppesen Chartlarının tamamen gözden geçirilmesi, durumsal farkındalığın artırılması amacıyla 10-1P , R, S , 10-8 (meydan çalışması olduğunda) chartlarının uluslararası kriterlere göre hazırlanması, , 10-9 Meydan krokilerinde frekans sorumluluk sahalarının uygun işaretlerle işaretlenmesi, “hot spotların” belirlenip renkli olarak işaretlenmesi, piste giren ve terk eden trafikleri için normal ve düşük görüş usüllerinin tanımlanması, 10-3 sayfalarında kalkışı takiben hangi frekansla hangi irtifalarda temas edileceğinin mümkün olan tüm meydanlar için belirtilmesi,
İstikrarsız yaklaşma sonrası pistten çıkma ile sonuçlanan kazaların önlenmesi için İstikrarsız Yaklaşma Kriterlerinin belirlenmesi, ATC’nin bu konudaki farkındalığının artırılması ve sorumluluğunun tanımlanması,
Radyo teması kaybında yapılacak işlemlerin bazı meydanlar için yeni yayınlanmış RNAV yaklaşma usullerini de içerecek şekilde yeniden (arrival-approach-missed approach safhaları ve tüm pistler için) nasıl uygulanması gerektiği pratiğinin yapılarak gerçek senaryolara uygun hale getirilip yayınlanması,
Havaalanı işaretleme ve ışıklandırmalarının, stop-bar ve bekleme noktalarının kolay görülecek şekilde tasarlanması, uygun ışıklandırılma sistemlerinin tesisi ile park yerlerine kadar ulaşma kolaylığı sağlanması,
Tırmanma ve alçalma usullerinde düz uçuşa geçmeden tırmanma veya alçalmanın sürdürülebilmesi (continuous climb/descend)
Meydanlara yaklaşma usullerinin uçaklardaki teknik özelliklere cevap verecek şekilde geliştirilmesi (RNAV, GPS), mevcut RNAV STAR’larda alt ve üst irtifa limitlerinin tanımlanması, İstanbul dışındaki diğer yoğun meydanlar için de RNAV STAR ve SID’lerin hazırlanması,
Hava trafik frekanslarında karşılaşılan frekans kirliliğine ciddi önlemlerin alınması, gerekli altyapı çalışmalarının yapılması,
Anti icing/ de icing sahaları ve çalışma usullerinin belirlenmesi ve sahaların gelişmiş cihazlarla donatılması,
Terminal sahası radar sistemlerine meteorolojik olayların hava trafik kontrolörü tarafından izlenebilme kabiliyetinin kazandırılması,
Yaklaşma radar kolaylıklarına uçağın “MRVA” nin altına inmesi durumunda kontrolöre uyarı veren sistemlerin kazandırılması,
İnen ve kalkan uçakların farklı frekanslarla konuşması için gerekli önlemlerin alınması,
Frekans değişikliklerinde (arrival-approach-tower-ground-apron) kullanılacak usüllerin belirlenmesi
Birden fazla pisti olan meydanlarda pas geçme paternlerinin yeniden dizaynı,
Meydanların dizaynı ve iyileştirme çalışmalarında ICAO Doc. Aereodomes Design Criteria ve Annex 14’e uygun hareket edilmesi,
Gelecekteki yolcu ve uçak sayısına göre gerekli planlamaların yapılması,
ATC’den beklentiler,
Tüm aramalarda ICAO standartlarında havacılık dilinin, tam çağrı adının ve durumsal farkındalığın artırılması için İngilizce dilinin kullanılması,
Taxi öncesi ATC yol-boyu izninin verilmesi,
Tüm trafiklerin durmaları gerektiğini bilmeleri için “stop bar” ların açık olması ve geçebileceklerini anlamaları için kapatılması, piste girişte veya pisti katedişte asla yanan kırmızı “stop bar” larını geçmek için talimat verilmemesi,
Standart taxi rotalarının geliştirilmesi,
ATC çalışanlarının eğitim ve brifinglerinde güncel pist emniyeti konularına düzenli olarak yer verilmesi, tespit edilen ve değerlendirilen her tehlike için uygun risk azaltıcı stratejilerin geliştirilmesi, meydan operasyonlarının sürekli izlenebilmesi için kontrolörlerin başları yukarıda çalışmaları,
Frekansta gereksiz konuşma yapılmaması (VFR trafikler ve diğer durumlar),
Push back ya da taksi müsaadesi alan uçakların beklemeleri gerektiğinde bilgilendirilmeleri, yeniden hatırlatılmadan iznin verilmesi,
Taksi esnasında özellikle birden fazla trafiğin olduğu bölgelerde taksi önceliklerinin ve durma talimatlarının zamanında verilmesi,
ATIS’te verilen talimatın ATC tarafından tekrar edilmemesi,
Kalkıştan sonra verilecek frekans değişikliklerinin sürekli tırmanma oranı sağlayacak şekilde verilmesi, (TCAS ikazı almamak için 2000 feet kala varyonun 1500 fpm’e düşürüldüğünün bilinerek mümkünse üst irtifanın önceden verilmesi)
Gerektiği durumlarda tırmanma/alçalma oranlarının expedite yerine örneğin 2000fpm or less ya da cross waypoint A at or below FL200 ve süratin high-speed yerine örneğin 280 or more olarak verilmesi,
Erken veya geç alçalmalarda yolboyu noktalarında irtifa sınırlaması verilmesi,
Yoğun trafiğin olduğu durumlarda yakıt tasarrufu için mümkün olduğunca daha yüksek irtifalarda bekleme yada radar vektör yaptırılması,
İstikrarsız yaklaşmayı önlemek, yakıt tasarrufu ve yolcu konforu için alçalan uçağa iniş için kaç mil mesafede olduğu bilgisinin verilmesi, (track miles to touchdown)
ATC talimatı dışına çıkanların (sürat, v.b.) izlenmesi ve uyarılması,
Son yaklaşmadaki uçağa fazla talimat verilmemesi,
Geç iniş izni verilecekse bunun söylenmesi,
Trafiğin yoğun olduğu ve özel durumlarda pistin terk edileceği taksi yolunun önceden söylenmesidir.
Geleceğe yönelik projeler:
“Pist Emniyet Ekipleri” kurulmalı ve Meydan İşletmelerinden, Hava Trafik Hizmet Sağlayıcılarından, Havayollarından, Pilot ve Kontrolör Birliklerinden temsilcilerin düzenli katılımı sağlanmalıdır.
Tüm sivil havacılık çalışanlarına (pilot, Atco, v.b.) Tehdit ve Hata Yönetimi (TEM) eğitimi verilmeli, TEM-LOSA ve TEM-NOSS projeleri hayata geçirilerek ICAO Dokümanı 9859’da belirtildiği gibi normal operasyonların izlenmesi sağlanmalıdır.
Gündem Madde 4’e yönelik emniyet kültürünün yaygınlaştırılması ve gönüllü raporlamanın teşviki:
İlgili yönetmeliğin 1. maddesinde yönetmeliğin rapor eden kişiye herhangi bir suçlama veya sorumluluk yüklemeyeceğine ilişkin hususları düzenlediği belirtilmektedir. Ancak gönüllü raporlamayı teşvik etmek için en etkili yöntem olan cezalandırma odaklı olmayan yaklaşımın nasıl yerleştirileceği konusunun yönetmeliğin kalan kısmında yer almadığı görülmektedir. Bu konuda günümüz ihtiyaçlarını karşılayacak şekilde yönetmeliğin revize edilmesi önerilmiştir.
Adil Kültürün (Just Culture) tüm sivil havacılığımızda uygulanmasına yönelik kapsamlı bir düzenlemenin yapılması önerilmiştir.
14.01.2011’de yürürlüğe giren Ticari Hava Taşıma İşletmeleri, Uçuş Eğitim ve Bakım Kuruluşlarında Emniyet Yönetim Sisteminin uygulanmasına ilişkin talimata göre “Adil Kültür”, Emniyet kültürü ile değişmeli olarak kullanılan bir kavramdır. İnsanların emniyetle ilgili bilgileri güven içinde paylaşabildikleri ve paylaşmak için teşvik edildikleri ve ödüllendirildikleri, kabul edilebilir ve edilemez davranışlar arasındaki ilkesel ayrımın bilinir hale getirildiği, emniyetli düşünmeyi, sorgulamayı, rehavete karşı direnci, mükemmelliğe yönelişi, kişisel sorumluluğu ve kurum içi otokontrolü kapsayan bir yaklaşımı ifade etmektedir.
Örnek olarak incelenebilecek FAA Advisory Circular 00-46D’de tanımlandığı gibi sivil havacılıkla ilgili tüm raporların tam bağımsız bir kurul tarafından toplanması, değerlendirilmesi ve öneriler hazırlanmasına yönelik “Havacılık Emniyet Raporlama Programı” oluşturulması önerilmiştir. TALPA, hali hazırda altyapı çalışmalarını sürdürdüğü TALPA Gönüllü Emniyet Raporlama Sistemi (TGEPS) ile bu projeye destek vermektedir.
Sonuç olarak TALPA, aşağıdaki konularda çalışma grupları oluşturulmasını önermektedir:
- Adil Kültürün (Just Culture) uygulanmasına yönelik Sivil Havacılık Genel Müdürlüğü tarafından kapsamlı bir düzenlemenin yapılması ve dokümante edilmesi, sivil havacılığımızdaki emniyet kültürünün geliştirilmesine büyük katkı sağlayacağı düşünülmektedir. Cezalandırma odaklı olmayan yaklaşımlar ile çalışanların katılımı artacak, görünmeyen tehditler ortaya çıkacak, önleyici tedbirler alınabilecek ve emniyet seviyemiz hızla yükselecektir.
- Etkin bir gönüllü rapor sistemine sahip olmak için sivil havacılıkla ilgili tüm gizli/gönüllü raporların tam bağımsız bir kurul tarafından toplanması, değerlendirilmesi ve öneriler hazırlanmasına yönelik “Havacılık Emniyet Raporlama Programı” oluşturulması önerilmektedir. TALPA Gönüllü Emniyet Raporlama Sistemi (TGEPS) alt yapı çalışmaları bu amaca yönelik olarak devam etmektedir.
- ICAO’nun önerdiği “Pist Emniyet Ekipleri” ile güncel sorunların tespit edilip çözülmesi sağlanacaktır. Pist Emniyet Ekiplerine Meydan İşletmelerinden, Hava Trafik Hizmet Sağlayıcılarından, Havayollarından, Pilot ve Kontrolör Birliklerinden temsilcilerin düzenli katılımı sağlanarak elde edilen kazanımların tüm çalışanlarla paylaşılmasının hedeflenmesi yararlı olacaktır.
